＜メール相談＞
＊文字化けの原因となりますので、半角やカタカナは使わず、
すべて「全角のひらがな・漢字」でお願いします
患者さんのお名前
患者さんの性別
男
女
患者さんの年齢
９歳以下
１０代
２０代
３０代
４０代
５０代
６０代
７０代
８０歳以上
患者さんのご住所
疾病名
受診病院名
要介護度認定
要支援１
要支援２
介護1
介護2
介護3
介護4
介護5
介護保険サービス
有
無
障害者手帳
無
有
級
特定疾患医療受給者証
有
無
相談者
本人
家族
医療・介護関係者
その他
相談内容
お返事の希望
※御返事希望の方は必ず下記連絡方法のいづれかに記入をお願いします
これまでに連絡方法未記入のため、御返事出来なかった例があります
メールアドレス
電話番号
ＦＡＸ番号
手紙（住所・名前）
返事不要